融合了艾瑞克森等催眠大师的精髓及国际权威的训练技术矫正小孩不良行为编辑程序技术解除你潜在意识与内在烦恼及沟通

                                                                                                催眠治疗预约表格
                                              请详细回答所有问题，资料绝对保密。本表格内提供的个人资料只作治疗参考之用。
                                              称呼： ____________                                                                  
                                              联络电话：   ___________                                                         
                                              电子邮件：  ______________                                                           
                                              您是否曾经被催眠师催眠过？     是 / 否
                                              如是，接受哪项治疗或在什么场合：                                        
                                              第一次在何时： ______       最近一次在何时：________         催眠师姓名：   ________      
                                              您是否曾经看过精神科/心理治疗？         是 / 否 
                                              如是，第一次在何时：__________             最近一次在何时：  __________                 
                                              是否仍在治疗中？             是 / 否
                                              是否有健康方面的问题？       是 / 否
                                              例如：低血糖、糖尿病、心脏病、癫痫症、高血压或传染病如：肝炎、肺结核、爱滋病或带菌者
                                              其他请说明症状、病情、治疗情形： _________________                                 
                                              如是女性，是否正在怀孕期？   是 / 否
                                              头部有没有受过撞击？         有 / 没有
                                              您是否有失眠问题？           是 / 否
                                              如是，失眠问题有多久了？________________                                               
                                              您是否有服用安眠药的习惯？   是 / 否
                                              是否仍在服用中？             是 / 否
                                              如是，每天服用多少：________________                                                
                                              您是否有宗教信仰？           是 / 否
                                              如天主教、基督都、佛教、道教、回教或其他：___________________                                
                                              您是否有学习过气功、打坐、禅修、瑜珈
                                              如是，是哪一种？学习过多久？ __________________                                          
                                              您认为自己的意志力如何？       强 / 一般 / 弱
                                              您认为自己的幻想力如何？       强 / 一般 / 弱
                                              您认为自己逻辑分析能力如何？   强 / 一般 / 弱
                                              本人充分了解并同意遵守在治疗进行期间及范围内之所有规定。
                                              本人在此声明以上所填写的资料均属实无误。
                                              将此表格发送至邮箱:cncuimian@126.com